Argumente für eine vielfältige Probandenpopulation bei klinischen Studien

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Der Erfolg klinischer Studien hängt in hohem Maße davon ab, Probanden zu gewinnen und zu behalten. Deren Vielfalt spielt dabei ebenfalls eine äußert wichtige Rolle. Mit einer vielfältigen Probandenpopulation – z. B. Personen verschiedener ethnischer Herkunft, Geschlechter oder Altersstufen oder mit seltenen Erkrankungen – kann nachgewiesen werden, dass das untersuchte Medikament oder Medizinprodukt nach seiner Zulassung sicher und für möglichst viele Patienten geeignet ist.

Die Rekrutierung für klinische Studien erfolgt nach einer festgelegten Vorgehensweise. Personen, die daran teilnehmen möchten, müssen verschiedene Auswahlkriterien erfüllen und eine Einwilligungserklärung zur Teilnahme unterzeichnen. Diese Kriterien sind darauf ausgelegt, die Gefahr von Nebenwirkungen, Wechselwirkungen bei Begleiterkrankungen sowie frühzeitigen Abbrüchen der Studienteilnahme zu reduzieren. Daher helfen diese Auswahlkriterien den Forschern dabei, zu präziseren Studienergebnissen zu gelangen. Gelegentlich führen sie jedoch auch dazu, dass eine Probandengruppe nicht so vielfältig ist wie eigentlich vorgesehen.

Vielfalt und COVID-19-Studien

Ohne umfassende Untersuchungen mit einer vielfältigen Gruppe von Patienten lassen Studienergebnisse möglicherweise Zweifel aufkommen. Dies war der Fall beim COVID-19-Impfstoffkandidaten von AstraZeneca (AZD1222). Die vorläufigen Studienergebnisse ergaben eine Wirksamkeit von insgesamt 70 Prozent. Eine höhere Wirksamkeit von 90 Prozent wurde in einer Untergruppe von Studienteilnehmern erzielt, die versehentlich zunächst eine halbe Dosis und später eine weitere volle Dosis des Impfstoffs erhalten hatten. Da jedoch keiner dieser Teilnehmer älter als 55 Jahre war, löste dies in der Forschungsgemeinschaft Bedenken hinsichtlich der Verlässlichkeit der Wirksamkeitsdaten aus. Dieses Behandlungsregime – zunächst eine halbe und später eine ganze Dosis – war nicht an älteren Teilnehmern getestet worden, die durch COVID-19 besonders gefährdet sind. AstraZeneca hat inzwischen angekündigt, zusätzliche globale Studien zu planen, um die Wirksamkeit des Impfstoffkandidaten mit einer geringeren Dosierung weiter zu untersuchen.

Im Gegensatz hierzu wiesen die vorgestellten Zwischenergebnisse der Studien zu einem COVID-19-Impfstoffkandidaten (mRNA-1273) des Herstellers Moderna eine große Probandenvielfalt auf. Unter den 30.000 Studienteilnehmern fanden sich Probanden, die älter als 65 Jahre waren, Probanden unter 65 Jahren mit chronischen Erkrankungen, für die das Risiko eines schweren Verlaufs von COVID-19 höher ist, sowie Teilnehmer aus den Populationsgruppen, die in der Vergangenheit in klinischen Studien unterrepräsentiert aber von COVID-19 überproportional betroffen waren.

Darum ist eine vielfältige Probandengruppe entscheidend

Homogene Probandengruppen (d. h. alle Probanden haben beispielsweise den gleichen ethnischen Hintergrund) führen möglicherweise zu verzerrten Forschungsergebnissen bei klinischen Studien. Die gewonnenen klinischen Daten würden sich unter Umständen nicht auf eine breitere Zielgruppe von Patienten übertragen lassen, für die das untersuchte Medikament oder Medizinprodukt vorgesehen ist. Dieses Ergebnis könnte dazu führen, dass das Medikament oder Medizinprodukt für einige Patientengruppen weniger nützlich oder sogar ungeeignet ist.

Auch in Zeiten globaler Gesundheitskatastrophen wie der COVID-19-Pandemie ist es wichtig, einen vielfältigen Pool an Probanden zu rekrutieren. Dies gilt insbesondere für klinische Studien zu Krankheiten oder Leiden, von denen bestimmte Bevölkerungsgruppen überproportional betroffen sind.  Studien zu COVID-19 haben ergeben, dass die Anzahl der schweren und tödlichen Verläufe vom Alter, Geschlecht und ethnischen Hintergrund der Betroffenen abhängt. Ältere Personen, Männer sowie Farbige, Asiaten und Angehörige ethnischer Minderheiten müssen häufiger im Krankenhaus oder auf Intensivstationen behandelt werden und sterben häufiger an COVID-19.

Und schließlich ermöglichen vielfältige klinische Studien eine fundiertere behördliche Entscheidungsfindung und Produktkennzeichnung. Enthält die Produktkennzeichnung auch Angaben, die für Patientenuntergruppen relevant sind, werden Gesundheitsdienstleister und Patienten besser über die Verwendung eines Medikaments oder Medizinprodukts informiert. Dadurch können Patienten, Pflegekräfte und Gesundheitsdienstleister fundiertere Entscheidungen in Bezug auf die Behandlungsoptionen treffen.

Die Perspektive des Patienten und der Bevölkerung

In der Vergangenheit war das Verhältnis der Bevölkerung – insbesondere von ethnischen Minderheiten – zur klinischen Forschung von Misstrauen geprägt. Dies ist hauptsächlich auf Übergriffe während klinischer Studien in der Vergangenheit, erlebte Diskriminierung im Gesundheitswesen und fehlende Kenntnisse über klinische Forschung zurückzuführen. Dank der starken regulatorischen und ethischen Auflagen für klinische Studien und der seit Jahrzehnten immer höheren Transparenz in Bezug auf die Studiendurchführung hat diese Wahrnehmung nachgelassen – vollständig verschwunden ist sie jedoch nicht.

In gewisser Weise spiegeln sich diese Empfindungen in einer kürzlich durchgeführten Umfrage zu Wahrnehmungen und Erkenntnissen vom Center for Information and Study on Clinical Research Participation (CISCRP) wider. Im April führte das Center eine Umfrage unter 500 Teilnehmern aus den USA, dem Vereinigten Königreich, Frankreich, Deutschland und Italien durch, um mehr über die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf das Verständnis, die Wahrnehmung und Erfahrungen der Bevölkerung im Zusammenhang mit der klinischen Forschung zu verstehen. Diese Umfrage ergab, dass die meisten Teilnehmer (58 %) noch nichts über spezifische klinische Studien zu COVID-19 gehört hatten und dass sie Pharmaunternehmen insgesamt weniger vertrauen als anderen Forschungsakteuren.

Auch wenn das mangelnde Vertrauen als einer der wichtigsten Faktoren für die geringe Beteiligung von Minderheitengemeinschaften an klinischen Studien gilt, gibt es noch weitere, konkretere Hindernisse. Dies können die schlechte Erreichbarkeit des Studienstandorts, negative finanzielle Folgen aufgrund der durch die Studienteilnahme versäumten Arbeitszeit, Hindernisse im Zusammenhang mit der Krankenversicherung, betreuerische Aufgaben und Sprachbarrieren sein. All diese Hindernisse können dazu führen, dass sich Patienten gegen die Teilnahme an einer Studie entscheiden.

Verbesserte Branchenpraktiken

In der klinischen Forschung ist bekannt, dass es schwierig ist, für klinischen Studien vielfältige Probandengruppen zu gewinnen. Die Branche hat jedoch wichtige Schritte unternommen, um die entsprechenden Ansätze und Praktiken zu verbessern.

Im November veröffentlichte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) die endgültige Fassung ihres Leitfadens zur Förderung der Probandenvielfalt bei klinischen Studien. Dieser Leitfaden enthält Empfehlungen dazu, wie sich die Teilnahme unterrepräsentierter Bevölkerungsgruppen bei klinischen Studien zur Zulassung eines neuen Medikaments oder biotechnologischen Produkts erhöhen lässt. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf den Strategien zur Ausweitung der Kriterien zur Probandenauswahl für klinische Studien zu seltenen Krankheiten.

Gleichzeitig fordert der Leitfaden zur Evaluierung und Angabe von Daten in Bezug auf das Alter und den ethnischen Hintergrund bei klinischen Studien zu Medizinprodukten Sponsoren dazu auf, Strategien zu entwickeln, die sicherstellen, dass diejenigen Altersgruppen und ethnischen Untergruppen, die den vorgesehenen Anwendern des Produkts entsprechen, repräsentativ vertreten sind. Empfehlungen dazu, wie sich solche Strategien entwickeln lassen, sind im Leitfaden ebenfalls enthalten.

Die Roadmap zur Verbesserung klinischer Studien für unterrepräsentierte Gruppen, die vor Kurzem vom National Institute for Health Research Clinical Research Network (NIHR CRN) im Vereinigten Königreich in Auftrag gegeben wurde, bietet Forschern einen methodischen Rahmen für die Arbeit mit unterrepräsentierten Gruppen und zur Verbesserung ihres Zugangs zu klinischer Forschung.

Im letzten Jahr wurde ein neues Branchenkonsortium gegründet, das auf die dringend erforderliche Verbesserung der Patientenvielfalt bei klinischen Studien abzielt. Das aus CISCRP und führenden Pharmaunternehmen und Anbietern für klinische Studien (Merck, IQVIA, Biogen, Otsuka, CSL Behring, Janssen, WCG, Boston Scientific, EMD Serono und Pfizer) bestehende Konsortium wird sich auf die Förderung der gemeinschaftsbasierten Bildung konzentrieren, um das Allgemeinwissen über klinische Forschung in Minderheitengemeinschaften zu erweitern.

Mehr Vielfalt in klinischen Studien

Zahlreiche regulatorische Leitlinien und wissenschaftliche Aufsätze stellen Studiensponsoren eine Fülle an Informationen bereit, anhand derer sie ihre Strategien im Zusammenhang mit Probandenvielfalt und -integration definieren und operationalisieren können. Ebenso nützlich sind die praktischen Fallbeispiele und Erfahrungen der Branche. Diese können Informationen dazu bereitstellen, wie sich das richtige Gleichgewicht zwischen der Erfordernis, vielfältige Probandengruppen zu gewinnen, und einer schnellen und kostengünstigen Studiendurchführung finden lässt.

Adaptive Studiendesigns, neue Technologien zur Erfassung und Analyse klinischer Ergebnisse basierend auf verschiedenen demografischen Merkmalen und der Einsatz neuer webbasierter Plattformen, die die Teilnahme von Patienten an klinischen Studien von zu Hause aus ermöglichen, sind nur einige Beispiele für Ansätze, mit denen sich die Patientenorientierung und -vielfalt bei klinischen Studien verbessern lässt.

Neben all den methodischen Überlegungen und technischen Details ist es jedoch eine einfache Tatsache, die alles andere an Bedeutsamkeit übersteigt. Wissenschaftliche Studien werden mit freiwilligen Probanden durchgeführt – mit Menschen. Durch Kommunikation und Transparenz eignen sich Menschen mehr Wissen an, treten mit anderen Menschen in Kontakt und bauen stärkere Beziehungen auf. Klinische Studien bilden hier keine Ausnahme. Die Einbindung und Erreichung von Patienten, die gemeinsam mit den Zielgemeinschaften entwickelt wurden, die Wahrnehmung und Beseitigung von Hindernissen für die Teilnahme an Studien, mit denen diese Gemeinschaften möglicherweise konfrontiert sind, kultursensible Bildung in Bezug auf die Entwicklung von Medizinprodukten und die sinnvolle Mitteilung der Forschungsergebnissen an die Probanden sind nach wie vor wichtige Voraussetzungen für den Aufbau von Vertrauen und die Förderung von Vielfalt bei klinischen Studien.