La diversità nei trial clinici

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Per il successo della ricerca clinica è fondamentale reclutare e mantenere i partecipanti ai trial clinici, la cui diversità gioca un ruolo molto importante. Il coinvolgimento di una vasta popolazione di pazienti, ad esempio di persone di razze, etnie, sesso ed età diversi oppure persone affette da malattie rare, contribuisce ad assicurare che un farmaco o un dispositivo medico soggetto di studio sia efficace e sicuro in un pool di pazienti più ampio una volta approvato.

Il reclutamento per i trial clinici segue una metodologia definita in cui le persone che desiderano offrirsi come volontarie devono soddisfare una serie di criteri di idoneità e fornire il proprio consenso informato per la partecipazione. Questi criteri sono definiti in modo da ridurre al minimo le possibilità di effetti collaterali, le interazioni dovute a comorbidità e il ritiro dai trial nelle fasi iniziali. I criteri di idoneità aiutano pertanto i ricercatori a ottenere risultati delle ricerche più accurati. A volte, tuttavia, il risultato è anche l'arruolamento di partecipanti che non rappresentano pienamente la diversità della popolazione di pazienti prevista.

Diversità e trial per il COVID-19

Senza un'adeguata ricerca su popolazioni di pazienti diversificate, i risultati dei trial possono far sorgere dubbi, come è successo nel caso di AstraZeneca e del suo trial sul candidato vaccino anti COVID-19 (AZD1222). I risultati preliminari dei trial hanno indicato una percentuale di efficacia complessiva del vaccino del 70%. È stata raggiunta una percentuale più alta, del 90%, in un sottogruppo di partecipanti al trial che, per sbaglio, hanno ricevuto mezza dose seguita da una dose intera. Tale sottogruppo, tuttavia, non includeva partecipanti di età superiore ai 55 anni. Ciò ha suscitato preoccupazioni nella comunità scientifica in merito all'affidabilità dei dati sull'efficacia, poiché il trattamento di mezza dose/dose intera non era stato testato nei partecipanti più anziani, che sono particolarmente vulnerabili al COVID-19. Da allora AstraZeneca ha dichiarato l'intenzione di svolgere ulteriori trial internazionali per indagare ulteriormente sull'efficacia del suo candidato vaccino con un dosaggio inferiore.

Quando Moderna ha presentato i risultati provvisori del trial sul suo candidato vaccino anti COVID-19 (mRNA-1273), ha segnalato anche la diversità tra i partecipanti coinvolti. I 30.000 partecipanti al trial includevano persone di età superiore ai 65 anni, persone sotto i 65 anni con malattie croniche ad alto rischio che aumentano le probabilità di complicazioni legate al COVID-19 e comunità che storicamente sono state poco rappresentate nella ricerca clinica e che sono state colpite in modo sproporzionato dal COVID-19.

Motivi dell'importanza della diversità

Quando i partecipanti a un trial clinico sono omogenei (ad esempio sono tutte persone di una determinata razza o etnia), i risultati della ricerca sono distorti e producono dati clinici che non possono essere generalizzati per una popolazione di pazienti più ampia a cui è destinato il farmaco o il dispositivo medico soggetto di studio. Di conseguenza, il farmaco o il dispositivo medico risulta meno benefico o addirittura inadatto per alcuni sottogruppi di pazienti.

Anche in tempi di emergenze sanitarie internazionali, come la pandemia di COVID-19, il reclutamento di partecipanti provenienti da contesti diversi rimane un aspetto importante, in particolare per i trial clinici che studiano malattie o condizioni che colpiscono in modo sproporzionato determinate popolazioni. Come nel caso del COVID-19, in cui i dati della ricerca mostrano che la gravità e il tasso di mortalità variano in base all'età, al sesso e all'etnia, con tassi più elevati di ricoveri ospedalieri, ricoveri in terapia intensiva e decessi in individui anziani, uomini e appartenenti a gruppi etnici neri, asiatici e minoritari.

In definitiva, trial clinici diversificati supportano decisioni normative più informate e una maggiore accuratezza nella creazione di etichette dei prodotti. Se si inseriscono informazioni rilevanti per i sottogruppi di pazienti nelle etichette dei prodotti, gli operatori sanitari e i pazienti sono meglio informati sull'uso di un farmaco o di un dispositivo medico. In questo modo, pazienti, personale medico e operatori sanitari hanno la possibilità di prendere decisioni più informate relativamente alle opzioni di trattamento.

Prospettive dei pazienti e del pubblico

Storicamente, il sentimento del pubblico nei confronti della ricerca clinica, soprattutto quando si svolge tra comunità razziali ed etniche minoritarie, è sempre stato di sfiducia. La colpa di questa situazione è da attribuire principalmente agli abusi del passato nella ricerca clinica, alla percezione di una discriminazione nell'assistenza sanitaria e alla mancanza di consapevolezza in merito alla ricerca. Grazie alla forte supervisione normativa ed etica dei trial clinici e alla sempre maggiore trasparenza sulla condotta dei trial negli ultimi decenni, questo sentimento è diminuito, ma non è scomparso completamente.

Questi sentimenti si riflettono in qualche modo nei risultati di un recente sondaggio sulle percezioni e sulle informazioni condotto dal CISCRP (Center for Information and Study on Clinical Research Participation). In aprile sono state intervistate 500 persone di Stati Uniti, Regno Unito, Francia, Germania e Italia per valutare l'impatto della pandemia di COVID-19 sui livelli di comprensione, percezione ed esperienza del pubblico in relazione alla ricerca clinica. I risultati del sondaggio hanno mostrato che la maggior parte degli intervistati (58%) non ha sentito parlare di studi di ricerca clinica specifici per il COVID-19 e che, nel complesso, la fiducia nelle case farmaceutiche è inferiore rispetto ad altri stakeholder nel settore della ricerca.

Sebbene si ritenga che la mancanza di fiducia sia uno dei fattori più significativi associati alla scarsa partecipazione delle minoranze ai trial clinici, ci sono anche altre barriere più tangibili. Tra queste, la mancanza di mezzi di trasporto adeguati per recarsi alla sede dello studio, le implicazioni finanziarie negative dovute al tempo sottratto al lavoro per recarsi alle visite in studio, le barriere legate alle assicurazioni sanitarie, le responsabilità degli operatori sanitari e le barriere linguistiche. Tutti questi ostacoli, o alcuni di essi, possono portare il paziente a decidere di non partecipare a un trial.

Miglioramento delle prassi del settore

Nel settore della ricerca clinica è noto che il raggiungimento della diversità nei trial rappresenta una sfida. Il settore ha tuttavia fatto passi avanti verso il miglioramento degli approcci e delle prassi pertinenti.

A novembre, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha pubblicato la sua guida finale al miglioramento della diversità dei partecipanti ai trial clinici, che fornisce agli sponsor consigli per aumentare il coinvolgimento di popolazioni poco rappresentate nei trial clinici a supporto di una richiesta di autorizzazione per un nuovo farmaco o una licenza biologica. Particolare attenzione viene rivolta alle strategie per ampliare i criteri di idoneità per i trial clinici per i partecipanti ai trial sulle malattie rare.

Analogamente, le indicazioni della FDA sulla valutazione e sulla segnalazione dei dati specifici per età, razza ed etnia negli studi clinici sui dispositivi medici richiedono che gli sponsor sviluppino strategie di arruolamento che includano porzioni rappresentative di sottogruppi di età, razza ed etnia coerenti con i destinatari previsti del dispositivo. Vengono anche fornite raccomandazioni per lo sviluppo di tali strategie.

La roadmap per migliorare lo svolgimento dei trial per i gruppi svantaggiati, recentemente commissionata dalla Clinical Research Network (CRN) del National Institute for Health Research (NIHR) del Regno Unito, definisce un framework metodologico che aiuta i ricercatori a lavorare con gruppi poco rappresentati ("svantaggiati") e a migliorare il loro accesso alla ricerca clinica.

L'anno scorso è stato creato un nuovo consorzio del settore per rispondere all'esigenza fondamentale di migliorare la diversità dei pazienti nei trial clinici. Il consorzio nasce da una partnership tra il CISCRP e le case farmaceutiche e i fornitori di servizi di ricerca clinica più importanti (Merck, IQVIA, Biogen, Otsuka, CSL Behring, Janssen, WCG, Boston Scientific, EMD Serono e Pfizer) e le sue attività sono incentrate sul supporto della formazione rivolta alle comunità per migliorare le conoscenze generali sul processo di ricerca clinica tra le minoranze.

Colmare il gap di diversità nei trial clinici

Molti documenti scientifici e linee guida normative forniscono agli sponsor dei trial un'abbondanza di informazioni utili per definire e rendere operative le strategie correlate alla diversità e all'inclusione dei pazienti. Altrettanto preziosi sono i case study pratici del settore e le analisi di fine progetto, che forniscono informazioni approfondite su come trovare il giusto equilibrio tra la necessità di coinvolgere gruppi di pazienti diversi e quella di condurre le ricerche in modo tempestivo ed economico.

L'applicazione di trial adattivi, le tecnologie emergenti per la raccolta e l'analisi dei dati sui risultati clinici in base a varie caratteristiche demografiche e l'uso di piattaforme innovative basate sul web che facilitano la partecipazione dei pazienti ai trial clinici comodamente da casa sono solo alcuni esempi degli approcci volti a migliorare la centralità del paziente e la diversità nei trial clinici.

Tuttavia, tra le considerazioni metodologiche e i dettagli tecnici, c'è un semplice fatto che spicca. I trial clinici vengono condotti con volontari umani, le persone. Le persone apprendono concetti, si connettono con altre persone e costruiscono relazioni più forti attraverso la comunicazione e la trasparenza. I trial clinici non fanno eccezione. Il coinvolgimento e la sensibilizzazione dei pazienti sviluppati in collaborazione con le comunità di riferimento, la comprensione e la rimozione degli ostacoli alla partecipazione ai trial che queste comunità incontrano, una formazione completa e culturalmente sensibile sullo sviluppo di prodotti medici e la comunicazione dei risultati della ricerca ai partecipanti rimangono i prerequisiti chiave per conquistare la fiducia e promuovere la diversità nei trial clinici.