多樣性對臨床試驗的重要性

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臨床試驗參加者的招募與留置，是臨床研究成功的重要因素，而參加者的多樣性更在其中扮演了重要角色。將不同種族、族裔、性別/性傾向、年齡或是罕見疾病患者等廣泛多樣的病患群體納入試驗，所獲得的證據會更令人信服，這也表示試驗藥物或醫療器材取得上市許可後，也能為更多目標病患群體提供安全而有效的治療。

臨床試驗的招募是遵循清楚定義的方法進行，志願參加的人士必須符合事先設定的資格條件，並提交參與試驗的知情同意書。這些資格條件的目的，是要儘可能減少副作用、共病症交互影響以及提早退出試驗的情況發生。因此，資格條件的設定會有助研究人員獲得更準確的研究成果。然而，這些條件有時也會導致招募到的參加者無法充分表現目標病患群體的多樣性。

多樣性與 COVID-19 試驗

當參加研究的病患不夠多樣，無法代表目標病患群體時，就可能會讓人質疑試驗得到的結果是否正確。製藥公司阿斯特捷利康 (AstraZeneca) 及其 COVID-19 候選疫苗 (AZD1222) 就遭遇到這樣的情況。該疫苗的初步試驗結果顯示其整體有效性為 70%，不過其中一個子群體 (subgroup) 的有效性卻高達 90%。後來他們發現，這個子群體的試驗參加者在第一次接種時意外只接受了半劑量，到第二次才接受全劑量的疫苗。然而，由於這個子群體中沒有任何超過 55 歲的參加者，使得其他研究團體質疑其療效數據的穩健性 (robustness)，因為這種半劑量/全劑量的治療方法並未對年長的參加者做過試驗，而他們又是 COVID-19 的高風險群。因此，阿斯特捷利康也表示會考慮進行更多全球臨床試驗，進一步研究以較低劑量接種其候選疫苗的療效。

從製藥公司莫德納 (Moderna) 發表其 COVID-19 候選疫苗 (mRNA-1273) 臨床試驗的期中結果中，也可看出他們追求試驗群體多樣性的意圖。在 30,000 人的試驗參加者中，就包括以下子群體：超過 65 歲的人；未滿 65 歲但患有高風險慢性病、因此是 COVID-19 重症高風險群的人；以及來自過去臨床研究中受到忽略且受 COVID-19 影響特別嚴重的弱勢群體。

多樣性為何很重要

如果臨床試驗受試群體的同質性很高 (例如都是同一種族或族裔)，研究結論可能就不盡準確，臨床資料所得的結果，也無法推及至更廣泛的研究藥物或醫療器材目標病患群體。這樣的結果可能會造成藥物或醫療器材不如預期有效，或甚至不適合某些病患子群體使用。

即使面對 COVID-19 疫情大流行這樣的全球公衛緊急狀況，招募背景多元的參加者仍是非常重要的考量，對於研究特別容易罹患特定疾病或健康問題之群體的臨床試驗來說，這點更為關鍵。以 COVID-19 為例，研究數據便顯示重症跟死亡率會因年齡、性別和族裔而不同，其中年長者、男性以及非裔、亞裔與少數族群在住院收治、加護病房收治以及死亡率方面的比例比較高。

說到底，多樣代表性夠高的臨床試驗，會更有助於做出明智的法規決策與清楚詳盡的產品標示。產品標示中若能加入與病患子群體相關的資訊，醫療照護人員與病患就更能妥善地使用藥物或醫療器材。藉由這個作法，病患、看護人員與醫療照護人員也更能在不同的治療選項中做出更明智的決定。

病患與公眾的觀感

在過去，一般大眾，尤其是少數民族或族裔的社區，對臨床研究大多會抱持著不信任的心態。這些觀感主要是源自過去臨床研究中出現過虐待的情事、民眾在醫療照護上感受到歧視待遇，以及民眾對臨床研究的認識不足。幸好，隨著過去幾十年在法規與倫理上對臨床試驗的嚴格監管，以及試驗執行透明度的日益提升，民眾對臨床試驗的不信任感已經有所改善，不過這些負面感受仍未完全消失。

「臨床研究參與資訊及研究中心」(Centre for Information and Study on Clinical Research Participation，CISCRP) 近期所做的觀感與洞察調查，就多少反映了這樣的感受。為了評估 COVID-19 全球疫情對公眾在臨床研究的理解、看法和體驗上有什麼影響，該中心在 4 月時，對美國、英國、法國、德國和義大利共 500 名受訪者進行了問卷調查。調查結果顯示，多數受訪者 (58%) 沒有聽過任何特定的 COVID-19 臨床研究，而且整體來說，對製藥公司的信任感低於其他研究相關單位。

雖然一般認為，缺乏信任是造成少數社群臨床試驗參加比例過低的最主要因素，但其實還有其他一些更為具體的障礙，包括：交通不方便，難以前往試驗單位；回診時無法工作會影響參加者的收入；健康保險方面有障礙；看護人員的責任，以及語言障礙等。以上所有或其中任何一個障礙，都可能導致病患決定不參加試驗。

改善產業實務作法

臨床研究的產業人士大都承認，臨床試驗受試群體的多樣性確實是個挑戰。然而，業界也已採取一些積極步驟，致力改善相關方法與實務作法。

美國食品藥物管理局 (FDA) 在 11 月時，發布了他們拍版定案的提高臨床試驗群體多樣性指引，提供委託者實用建議，協助他們提高臨床試驗中弱勢群體的招募人數，進而能更順利地申請新藥或生物製劑的許可證。這份指引也特別說明了在罕見疾病的臨床試驗中，應該採用什麼策略來拓展臨床試驗的參加者資格條件。

同樣地，FDA 的醫療器材臨床研究中年齡、種族與族裔資料之評估與報告指引則要求委託者研擬招募策略，在年齡、種族與族裔上招募比例足以代表該器材之目標使用者群體的參加者，並提供研擬此等策略的建議。

近日由英國國家衛生研究院臨床研究網路 (National Institute for Health Research Clinical Research Network，NIHR CRN) 委託製作的針對受忽視族群改善臨床試驗執行之規劃藍圖，則提出了方法架構來協助研究人員與受忽視 (「弱勢」) 族群合作，提高他們參與臨床研究的機會。

為了解決這個關鍵需求，業界也在去年組成了新的聯盟，希望能改善臨床試驗的病患多樣性。這個由 CISCRP 與頂尖製藥公司與臨床研究服務供應商 (Merck、IQVIA、Biogen、Otsuka、CSL Behring、Janssen、WCG、Boston Scientific、EMD Serono 和 Pfizer 等) 合作組成的聯盟，將以支援社區教育的活動為主，進而提高少數族群社區對臨床試驗流程的基本了解。

弭平臨床試驗內的多樣性落差

試驗委託者有許多資源可以參考，他們可以從非常多法規指引及科學論文中汲取到豐富的資訊，來定義和執行與病患多樣性和納入相關的策略。同樣珍貴的另一個資源，則是業界過往累積的實際案例與教訓，其中蘊藏的深入見解，會有助相關人士在招募多樣病患族群的需求以及兼顧時程與成本效益的研究執行之間，找到最佳的平衡點。

調適性試驗設計的應用；能根據人口組成特徵收集與分析臨床結果資料的新興技術；以及運用創新的網站式平台，讓臨床試驗參加者舒適便利地從家中參與試驗，都是有助打造以病人為中心的臨床試驗並提升其多樣性的一些方法。

然而，除了這些方法考量與技術細節，還有一個顯而易見的單純事實。參與臨床試驗的志願者，是「人」。人們會學習，會透過與他人的溝通及坦誠往來，建立更穩固的關係。臨床試驗自然也不例外。與目標社群合作培養病人參與和接觸；評估這些社群可能面臨的臨床參與障礙並加以排除；針對醫療產品開發提供完善且貼近在地文化的教育；與參加試驗的人士有效地溝通研究發現，以上種種，依舊是在臨床試驗中培養信任感與推動多樣性的重要先決條件。