El factor de la diversidad en los ensayos clínicos

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La captación y retención de participantes en los ensayos clínicos son factores clave para que un estudio clínico tenga éxito. La diversidad de los participantes desempeña también un papel crucial. Al incorporar grupos de población amplios y muy diversos, como personas de razas, grupos étnicos, sexos y edades diferentes o que sufran enfermedades raras, se puede demostrar que el fármaco o producto médico sometido a estudio será seguro y eficaz en un grupo objetivo mucho mayor si se llega a aprobar.

El proceso de selección en los ensayos clínicos sigue una metodología específica, en la que las personas que quieren presentarse como voluntarios deben reunir una serie de requisitos de admisión y dar su consentimiento informado para participar. Estos criterios se establecen para reducir al mínimo los riesgos de efectos secundarios, interacciones de comorbilidad y abandono en las primeras fases del ensayo. Con estos criterios de idoneidad, los investigadores pueden obtener resultados más precisos. No obstante, a veces dan como resultado la inclusión de participantes que no representan del todo la diversidad de la población de pacientes prevista.

La diversidad y los ensayos de la COVID-19

Sin la investigación adecuada sobre diferentes poblaciones de pacientes, los resultados de los ensayos pueden suscitar dudas, que es lo que ha ocurrido con AstraZeneca y el ensayo que realizó de su vacuna candidata contra la COVID-19 (AZD1222). Los resultados preliminares del ensayo registraron una eficacia total de la vacuna del 70 %. Por otro lado, se alcanzó un cifra superior al 90 % en un subgrupo de participantes que, por accidente, recibió la mitad de la dosis seguida de una dosis completa. Sin embargo, en este subgrupo no había ningún participante que superara los 55 años. Esto hizo que la comunidad de investigadores cuestionara el rigor de los datos de eficacia porque el régimen de tratamiento de media dosis seguida de una dosis completa no se había probado en participantes de más edad, que son especialmente vulnerables a la COVID-19. Tras lo sucedido, AstraZeneca ha comunicado que considera la realización de más ensayos a nivel global para investigar en mayor profundidad la eficacia de su vacuna candidata administrada en una dosis menor.

Cuando Moderna presentó los resultados provisionales del ensayo de su candidata a vacuna contra la COVID-19 (mRNA-1273), señaló que había conseguido una gran diversidad entre los participantes en el ensayo. La muestra de su ensayo incluía a 30 000 participantes mayores de 65, personas menores de 65 con enfermedades crónicas de alto riesgo que los situaban como población de alto riesgo frente a la COVID-19 y participantes de comunidades que desde siempre habían tenido muy poca representación en estudios clínicos y habían sido afectados en mucho mayor grado por el virus.

La importancia clave de la diversidad

Cuando la muestra de población de un ensayo clínico es homogénea (por ejemplo, solo la componen personas de una sola raza o etnia), los resultados de la investigación pueden verse distorsionados y generar datos clínicos que no podrían aplicarse de forma generalizada a una muestra de pacientes más extensa a la que iría destinado el fármaco o producto sanitario. Esto podría suponer que el fármaco o producto sanitario fuera menos beneficioso o, lo que es más grave, inadecuado para algunos subgrupos de pacientes.

Incluso cuando se da una emergencia sanitaria global, como la pandemia de la COVID-19, la captación de participantes de características y orígenes diversos sigue siendo un aspecto importante, sobre todo cuando se trata de ensayos clínicos en los que se investigan enfermedades o patologías que afectan a determinados grupos de población de manera desproporcionada. Como sucede con la COVID-19, los datos de investigación revelan que sus índices de gravedad y mortalidad varían en función de la edad, el sexo y el origen étnico. Las tasas más altas de ingresos en hospitales y unidades de cuidados intensivos, así como de defunciones, se dan entre personas mayores, hombres y personas de raza negra, asiáticos y de grupos étnicos minoritarios.

En última instancia, la diversidad en los ensayos clínicos permite tomar decisiones normativas más informadas y mejora la precisión del etiquetado de los productos. La inclusión de información pertinente para subgrupos de pacientes en el etiquetado de productos puede ser de ayuda para que el personal sanitario y los pacientes se informen mejor sobre el uso de un fármaco o producto sanitario. Este avance mejora la capacidad de los pacientes, cuidadores y personal sanitario para tomar decisiones fundadas sobre las opciones de tratamiento.

Perspectivas de los pacientes y del público en general

Desde siempre, la opinión pública ha mirado la investigación clínica con desconfianza, especialmente las personas pertenecientes a minorías étnicas y raciales. Esto se atribuye principalmente a los abusos cometidos en el pasado, la discriminación percibida en la atención sanitaria y la falta de información y sensibilización sobre los estudios clínicos. Gracias al sólido marco normativo, el control de los principios éticos en los ensayos clínicos y la transparencia cada vez mayor en su práctica durante las décadas pasadas, este sentimiento negativo se ha ido reduciendo, aunque no ha desaparecido del todo.

Esto se refleja en cierta manera en los resultados de una reciente encuesta sobre percepciones y sensibilización realizada por el Centro para Información y Estudio sobre la Participación en Investigaciones Clínica (CISCRP, por sus siglas en inglés). En abril, este organismo encuestó a 500 participantes de Estados Unidos, Reino Unido, Francia, Alemania e Italia para analizar el impacto de la pandemia de la COVID-19 en la comprensión, las percepciones y las experiencias del público en relación con la investigación clínica. Los resultados de la encuesta indicaron que la mayor parte de los encuestados (un 58 %) no conocía la existencia de ningún estudio clínico concreto de la COVID-19 y que, en términos generales, la confianza en las empresas farmacéuticas era menor que la que concedían a otras instituciones dedicadas a la investigación.

Aunque se cree que la falta de confianza es uno de los aspectos más significativos asociados a la baja participación de las comunidades minoritarias en los ensayos clínicos, también existen otros obstáculos más tangibles. Están por ejemplo la falta de medios de transporte adecuados para desplazarse al lugar del estudio, las consecuencias perjudiciales en términos económicos por faltar al trabajo para asistir a las visitas del estudio, los obstáculos relacionados con los seguros médicos, las responsabilidades de los cuidadores y las barreras del idioma. Son algunas de estas limitaciones o todas ellas las que pueden llevar a un paciente a no participar en un ensayo.

Avances en la prácticas del sector

Dentro del sector de los estudios clínicos, hay una idea generalizada de lo complicado que resulta integrar la diversidad en los ensayos clínicos. Aun así, el sector ha estado adoptando medidas para mejorar las prácticas y los planteamientos relevantes.

En noviembre, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos publicó su guía final de directrices para la mejora de la diversidad de las muestras de población que participan en ensayos clínicos. En la guía se incluyen recomendaciones que pueden ayudar a los promotores a incrementar la captación de miembros de comunidades infrarrepresentadas para participar en ensayos clínicos que respalden solicitudes de aprobación de nuevos fármacos o de licencias de productos biológicos. Se ha prestado especial atención a las estrategias para ampliar los criterios de admisión en ensayos clínicos para participantes con enfermedades raras.

Asimismo, en las directrices de la FDA para la evaluación y la comunicación de datos relacionados con la edad, raza y origen étnico en estudios clínicos de productos sanitarios se dan unas pautas para que los promotores elaboren métodos de selección que incluyan proporciones representativas de subgrupos de edad, raza y etnia, que sean compatibles con los usuarios a los que vaya dirigido el producto, y se incluyen una serie de recomendaciones para formular dichas estrategias.

La hoja de ruta para aumentar la representación de grupos desatendidos en ensayos, encargada recientemente por el Instituto Nacional de Investigación en Salud - Red de Investigación Clínica (NIHR CRN, por sus siglas en inglés) , establece un marco metodológico para ayudar a los investigadores a trabajar con grupos infrarrepresentados («marginados») y mejorar su acceso a los estudios clínicos.

El año pasado se creó un nuevo consorcio del sector para atender la urgente necesidad de aumentar la diversidad de los pacientes en los ensayos clínicos. Fruto de la colaboración entre el CISCRP y las empresas farmacéuticas y proveedores de servicios de investigación clínica más importantes (Merck, IQVIA, Biogen, Otsuka, CSL Behring, Janssen, WCG, Boston Scientific, EMD Serono y Pfizer), este consorcio centrará sus actividades en apoyar la educación a nivel de comunidad para mejorar los conocimientos generales sobre el proceso de investigación clínica entre las comunidades minoritarias.

Los retos de la diversidad en los ensayos clínicos

Son muchos los artículos científicos y las guías sobre regulación que ofrecen a los promotores de ensayos un gran volumen de información que les puede servir de ayuda para diseñar y poner en marcha sus estrategias para abordar la diversidad y la inclusión de los pacientes. Igual de valiosos son los estudios de casos prácticos y las enseñanzas aprendidas sobre el sector, ya que pueden facilitar información muy útil sobre cómo encontrar el equilibrio perfecto entre la necesidad de captar grupos de pacientes diversos y de realizar un estudio en el tiempo establecido y de forma económica.

La aplicación de diseños de ensayos adaptativos, la aparición de tecnologías para la recogida y análisis de datos de resultados clínicos basados en diferentes indicadores demográficos y el uso de nuevas plataformas web que fomenten la participación de los pacientes en ensayos clínicos desde la comodidad de sus hogares son solo algunos ejemplos de las estrategias que pueden mejorar la orientación al paciente y la diversidad.

Pero entre todos estos planteamientos metodológicos y aspectos técnicos destaca una cuestión básica. Los ensayos clínicos se realizan con voluntarios humanos, es decir con personas de verdad. La gente aprende cosas nuevas, conecta con otras personas y establece relaciones más estrechas a través de la comunicación y la transparencia. Y los ensayos clínicos no son la excepción a la regla. El compromiso y la concienciación de los pacientes desarrollados en colaboración con las comunidades objetivo, el reconocimiento y la eliminación de los obstáculos que estos colectivos deban hacer frente para participar en los ensayos, la formación y sensibilización integral y cultural sobre el desarrollo de productos médicos y la divulgación efectiva de los descubrimientos de los estudios entre las personas que han participado en ellos siguen siendo prerrequisitos básicos para generar confianza y promover la diversidad en los ensayos clínicos.