Le cas de la diversité dans des essais cliniques

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Recruter et fidéliser les participants aux essais cliniques est un facteur clé pour le succès de la recherche clinique, et la diversité des participants joue un rôle de premier plan. Inclure de grandes populations de patients (par exemple, des personnes de races, de groupes ethniques, de sexes ou d'âges différents ou souffrant de maladies rares) permet de prouver que le médicament ou le dispositif médical étudié sera sûr et efficace dans un groupe de patients cible plus large si le médicament ou le dispositif est approuvé.

Le recrutement pour les essais cliniques suit une méthodologie définie, dans laquelle les personnes qui veulent se porter volontaires doivent répondre à un ensemble de critères d'éligibilité et fournir leur consentement éclairé pour participer. Ces critères visent à minimiser les risques d'effets secondaires, d'interactions de comorbidité et de retrait précoce de l'essai. Les critères d'éligibilité permettent donc aux chercheurs d'obtenir des résultats de recherche plus précis. Toutefois, il arrive également qu'ils entraînent l'inscription de participants qui ne représentent pas suffisamment la diversité de la population de patients visée.

La diversité et les essais COVID-19

En l'absence de recherches adéquates sur des populations de patients diverses, les résultats des essais peuvent susciter des doutes, c'est ce qui s'est produit avec AstraZeneca et son essai d'un vaccin candidat COVID-19 (AZD1222). Les résultats préliminaires de l'essai ont établi le taux d'efficacité global du vaccin à 70 %. Un taux plus élevé de 90 % a été atteint dans un sous-groupe de participants à l'essai qui, par accident, ont reçu une demi-dose suivie d'une dose complète. Toutefois, ce sous-groupe ne comprenait aucun participant de plus de 55 ans. Cela a soulevé des inquiétudes au sein de la communauté scientifique quant à la fiabilité des données d'efficacité, puisque le régime demi-dose/dose complète n'avait pas été testé chez les participants plus âgés, qui sont particulièrement vulnérables à la COVID-19. Le groupe AstraZeneca a depuis déclaré  qu'il envisagerait de mener d'autres essais à l'échelle mondiale pour étudier plus en détail l'efficacité de son candidat vaccin en utilisant un dosage plus faible.

Lorsque le groupe Moderna a présenté les résultats provisoires de son essai d'un candidat vaccin contre la COVID-19 (ARNm-1273), il a également indiqué qu'il avait réussi à diversifier la population participant à l'essai. Parmi les 30 000 participants à l'essai, on comptait des personnes de plus de 65 ans, des personnes de moins de 65 ans atteintes de maladies chroniques à haut risque les rendant plus vulnérables à la COVID-19, ainsi que des participants issus des communautés qui ont toujours été sous-représentées dans la recherche médicale et qui ont été touchées de manière disproportionnée par la COVID-19.

Pourquoi la diversité est-elle importante ?

Lorsqu'une population d'essai clinique est homogène (par exemple, composée d'une seule race ou ethnie), les résultats de la recherche peuvent être faussés et donner lieu à des données cliniques qui ne seraient pas généralisables à une plus large population de patients à laquelle le médicament ou le dispositif médical étudié est destiné. Cela pourrait avoir pour conséquence que le médicament ou le dispositif médical soit moins bénéfique ou, encore plus grave, inadapté pour certains sous-groupes de patients.

Même en cas d'urgence sanitaire mondiale, comme la pandémie de la COVID-19, le recrutement de participants d'origines diverses reste primordial, en particulier pour les essais cliniques étudiant des maladies ou affections qui touchent certaines populations de manière disproportionnée. Comme dans le cas de la COVID-19, les données de recherche montrent que la gravité et les taux de mortalité varient selon l'âge, le sexe et l'origine ethnique, avec des taux plus élevés d'admissions à l'hôpital, d'admissions en soins intensifs et de décès chez les personnes âgées, les hommes et les personnes appartenant aux groupes ethniques noirs, asiatiques et minoritaires.

En fin de compte, la diversité des essais cliniques permet de prendre des décisions réglementaires plus éclairées et d'améliorer la précision de l'étiquetage des produits. L'inclusion d'informations pertinentes pour les sous-groupes de patients dans l'étiquetage du produit peut contribuer à mieux informer les prestataires de soins de santé et les patients sur l'utilisation d'un médicament ou d'un dispositif médical. Cette étape permet d'améliorer la capacité des patients, des soignants et des prestataires de soins de santé à prendre des décisions plus éclairées concernant leurs options de traitement.

Points de vue des patients et du public

Historiquement, l'opinion publique était méfiante à l'égard de la recherche clinique, en particulier parmi les personnes issues des minorités raciales et ethniques. Cette situation était principalement due aux abus passés en matière de recherche clinique, à la discrimination perçue dans le domaine des soins de santé et au manque de sensibilisation à la recherche clinique. Grâce à l'importante surveillance réglementaire et éthique des essais cliniques et à la transparence croissante sur la conduite des essais au cours des dernières décennies, ce sentiment s'est atténué, mais il n'a pas complètement disparu.

Ces sentiments se reflètent quelque peu dans les résultats d'une enquête récente sur les  perceptions et les points de vue menée par le Centre d'information et d'étude sur la participation à la recherche clinique (CISCRP). En avril, le centre a interrogé 500 personnes aux États-Unis, au Royaume-Uni, en France, en Allemagne et en Italie pour évaluer l'impact de la pandémie de COVID-19 sur la compréhension, les perceptions et les expériences du public en matière de recherche clinique. Les résultats de l'enquête ont montré que la plupart des personnes interrogées (58 %) n'avaient pas entendu parler d'études de recherche clinique spécifiques pour la COVID-19 et que, dans l'ensemble, la confiance dans les entreprises pharmaceutiques est moins élevée que celle qui est accordée aux autres parties prenantes de la recherche.

Bien que le manque de confiance soit considéré comme l'un des facteurs les plus importants pour expliquer la faible participation des communautés minoritaires aux essais cliniques, il existe également d'autres obstacles, plus tangibles. Il peut s'agir de l'absence de moyens de transport appropriés pour se rendre sur le site de l'étude, des difficultés financières dues au temps passé en dehors du travail pour participer aux visites dans le cadre de l'étude, des obstacles à l'assurance maladie, des responsabilités du personnel soignant et des barrières linguistiques. L'un ou l'autre de ces obstacles peut conduire le patient à décider de ne pas participer à un essai.

Améliorer les pratiques du secteur

Dans le secteur de la recherche clinique, il est généralement reconnu que la diversité dans les essais cliniques représente un défi. Toutefois, le secteur a pris des mesures encourageantes pour améliorer les approches et les pratiques pertinentes.

En novembre, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié ses directives définitives sur l'amélioration de la diversité des populations participant aux essais cliniques, qui fournissent aux promoteurs des recommandations qui peuvent contribuer à augmenter le recrutement parmi des populations sous-représentées dans les essais cliniques visant à soutenir une demande de nouveau médicament ou une demande de licence de produits biologiques. Une attention particulière a été accordée aux stratégies visant à élargir les critères d'éligibilité des participants aux essais cliniques sur les maladies rares.

De même, les directives de la FDA sur l'évaluation et la communication des données relatives à l'âge, à la race et à l'origine ethnique dans les études cliniques de dispositifs médicaux appellent les promoteurs à mettre au point des stratégies de recrutement incluant des proportions représentatives de sous-groupes d'âge, de race et d'origine ethnique pertinents et compatibles avec les utilisateurs prévus du dispositif, et comportent des recommandations pour élaborer ces stratégies.

La feuille de route visant à améliorer la réalisation d'essais pour les groupes mal desservis, récemment commandée par l'organisme britannique National Institute for Health Research Clinical Research Network (NIHR CRN), définit un cadre méthodologique pour aider les chercheurs à travailler avec les groupes sous-représentés (ou « mal desservis ») et à améliorer leur accès à la recherche clinique.

Un nouveau consortium du secteur a été lancé l'année dernière pour répondre au besoin crucial d'améliorer la diversité des patients dans les essais cliniques. Fruit du partenariat entre le CISCRP et les principales entreprises pharmaceutiques et fournisseurs de services de recherche clinique (Merck, IQVIA, Biogen, Otsuka, CSL Behring, Janssen, WCG, Boston Scientific, EMD Serono et Pfizer), le consortium concentrera ses activités sur le soutien à l'éducation de proximité afin d'accroître les connaissances générales sur le processus de recherche clinique au sein des communautés minoritaires.

Combler le fossé de la diversité dans les essais cliniques

Les nombreuses directives réglementaires et les documents scientifiques disponibles fournissent aux promoteurs d'essais une information abondante qui peut les aider à définir et à rendre opérationnelles leurs stratégies liées à la diversité et à l'inclusion des patients. Les études de cas pratiques et les enseignements tirés du secteur sont tout aussi précieux, car ils peuvent donner des indications sur la façon de trouver le bon équilibre entre la nécessité de recruter des groupes de patients diversifiés et celle de mener à bien la recherche de manière rentable et rapide.

L'application de modèles d'essai adaptatifs, les technologies émergentes pour la collecte et l'analyse de données sur les résultats cliniques en fonction de diverses caractéristiques démographiques et l'utilisation de nouvelles plateformes en ligne qui facilitent la participation des patients aux essais cliniques dans le confort de leur maison ne sont que quelques exemples d'approches qui peuvent renforcer la centralité et la diversité des patients aux essais cliniques.

Néanmoins, au-delà des considérations méthodologiques et des détails techniques, une vérité simple ressort. Les essais cliniques sont menés avec des volontaires : des personnes. La communication et la transparence permettent aux personnes d'apprendre des choses, de se lier avec d'autres personnes et d'établir des relations plus solides. Les études cliniques ne font pas exception à la règle. L'engagement et la sensibilisation des patients développés en partenariat avec les communautés cibles, l'appréciation et la suppression des obstacles à la participation aux essais auxquels ces communautés peuvent être confrontées, une éducation complète et culturellement adaptée sur le développement des produits médicaux et une communication pertinente des résultats de la recherche aux personnes qui y ont participé restent des conditions préalables essentielles pour instaurer la confiance et favoriser la diversité dans les essais cliniques.